Nachgedruckt aus The New Rational Manager, von Charles H. Kepner und Benjamin B. Tregoe<\/cite><\/em><\/p>\n Princeton Research Press, Princeton, NJ, 1991, 1997.<\/em><\/p>\n Die beste Anwendung der Problemanalyse ist die Anwendung, die am besten funktioniert. Es ist keine besondere Tugend, sich sklavisch an jeden Schritt des gesamten Prozesses zu halten, wenn eine kurze, informelle Anwendung der Ideen die Ursache des Problems aufdecken kann. Je l\u00e4nger man die Problemanalyse anwendet, desto geschickter wird man darin, die Teile des Prozesses herauszufiltern, die auf die Probleme zutreffen, mit denen man t\u00e4glich konfrontiert ist. Wenn man anf\u00e4ngt, Fragen zu stellen wie \u201eHat sich in letzter Zeit etwas an der Zeitplanung dieses Vorgangs ge\u00e4ndert?\u201c oder \u201eIn welchem Stadium befand sich dieser Prozess, kurz bevor Sie das Problem bemerkten?\u201c, hat man den \u00dcbergang von einer akademischen Wertsch\u00e4tzung der Techniken der Problemanalyse zur Verinnerlichung ihrer praktischen Rolle bei der t\u00e4glichen Probleml\u00f6sung geschafft. <\/p>\n Dies gilt insbesondere f\u00fcr die verk\u00fcrzte Anwendung des Verfahrens. Die Schwere eines Problems bestimmt nicht unbedingt die L\u00e4nge oder Komplexit\u00e4t der Analyse, die zu seiner L\u00f6sung erforderlich ist. Einige \u00e4u\u00dferst schwerwiegende Probleme wurden durch eine verk\u00fcrzte Anwendung des Verfahrens gel\u00f6st. Sie waren so datenarm, dass eine vollst\u00e4ndige Anwendung nicht m\u00f6glich war. Man musste sich auf Fragmente des Prozesses st\u00fctzen und diese mit fundierten Spekulationen kombinieren, um zu einer wahrscheinlichen Ursache zu gelangen. <\/p>\n Vierundf\u00fcnfzig Stunden und zweiundf\u00fcnfzig Minuten nach Beginn der Mission – 205.000 Meilen von der Erde entfernt – war alles in Ordnung. Dann meldete John L. Swigert, Jr. der damalige diensthabende Kommandant: \u201eHouston, wir haben hier ein Problem …. Wir haben eine Unterspannung im Hauptbus B.\u201c Damit wollte ein Insider sagen, dass die elektrische Spannung am zweiten von zwei Stromerzeugungssystemen abgefallen war und eine Warnleuchte aufleuchtete. Einen Moment sp\u00e4ter war der Strom wieder da. Swigert berichtete: „Die Spannung sieht gut aus. Und wir hatten einen ziemlich gro\u00dfen Knall in Verbindung mit der Warnung.\u201c Drei Minuten sp\u00e4ter, als das Ausma\u00df des Problems deutlicher wurde, berichtete er: \u201eJa, wir haben auch eine Main Buss A Unterspannung…., die etwa 25,5 anzeigt. Main B zeigt im Moment nichts an.\u201c <\/p>\n Apollo XIII, die drei Menschen mit unglaublicher Geschwindigkeit zum Mond bef\u00f6rdert hatte, verlor rapide an Energie und k\u00f6nnte schon bald zu einem toten Objekt werden. Im Weltraum hatte sich eine Katastrophe ereignet, und niemand war sich sicher, was geschehen war. <\/p>\n Vor Ort in Houston setzten die NASA-Ingenieure die Problemanalyse sofort in die Tat um. Sie begannen, die Abweichung anhand der Informationen, die sie als Antwort auf ihre Fragen erhielten, und anhand der Daten, die ihre \u00dcberwachungsger\u00e4te anzeigten, zu beschreiben. <\/p>\n Gleichzeitig begannen sie mit einer Reihe von Notfallma\u00dfnahmen, um den Stromverbrauch an Bord von Apollo XIII zu reduzieren. Dreizehn Minuten nach der ersten Meldung meldete Swigert: \u201eUnser O2 Cryo Tank Nummer 2 zeigt Null an… und es sieht f\u00fcr mich so aus, als ob wir etwas… in den Weltraum ablassen… es ist eine Art Gas.\u201c <\/p>\n Was als elektrisches Problem \u2014 Spannungsverlust \u2014 begonnen hatte, wurde zu einem pl\u00f6tzlichen Sauerstoffverlust im zweiten von zwei Tanks, wobei der Sauerstoff im ersten Tank allm\u00e4hlich abnahm. Da Sauerstoff sowohl bei der Stromerzeugung als auch direkt in lebenserhaltenden Systemen verwendet wurde, konnte die Situation kaum ernster sein. <\/p>\n Obwohl sich damals niemand vorstellen konnte, was die Ursache f\u00fcr das Bersten des Tanks gewesen sein k\u00f6nnte, w\u00fcrde \u201eAuseinanderbrechen von Cryogenic Sauerstoff Tank Nummer 2\u201c den pl\u00f6tzlichen Spannungsverlust und den anschlie\u00dfenden Druckabfall erkl\u00e4ren.<\/p>\n Es wurden weitere Ma\u00dfnahmen ergriffen, um sowohl Sauerstoff als auch Strom zu sparen. Es wurden eine Reihe von \u201eIST…K\u00d6NNTE SEIN, IST aber NICHT\u201c-Fragen gestellt, um weitere Daten zu erhalten, und es wurde eine Reihe von Systempr\u00fcfungen durchgef\u00fchrt, um die Ursache zu \u00fcberpr\u00fcfen. Schlie\u00dflich wurde festgestellt, dass der Tank Nr. 2 geplatzt war und den gesamten Sauerstoff sowie einen gro\u00dfen Teil des Gases aus dem Tank Nr. 1 durch ein besch\u00e4digtes Ventil in den Weltraum abgelassen hatte. <\/p>\n Die drei M\u00e4nner kehrten erfolgreich zur Erde zur\u00fcck, aber nur mit knapper Not. W\u00e4re die Ursache noch viel l\u00e4nger unbekannt geblieben, h\u00e4tten sie nicht mehr genug Sauerstoff zum \u00dcberleben gehabt. <\/p>\n Es dauerte Wochen, bis die Ursache f\u00fcr dieses Problem durch Tests und Experimente am Boden gefunden wurde. Zwei Wochen vor dem Start hatte ein Bodenteam bei einer Countdown-Demonstration fl\u00fcssigen Sauerstoff in die Tanks eingeleitet. Nach dem Test hatten sie Schwierigkeiten, den Sauerstoff aus dem Tank Nr. 2 zu bekommen. Sie hatten eine Heizung im Inneren des Tanks aktiviert, um einen Teil des fl\u00fcssigen Sauerstoffs zu verdampfen und so einen Druck zu erzeugen, der den Sauerstoff herausdr\u00fcckte. Sie hatten die Heizung acht Stunden lang eingeschaltet, l\u00e4nger als jemals zuvor. Obwohl ein Schutzschalter vorgesehen war, um die Heizung auszuschalten, bevor sie zu hei\u00df wurde, war der Schalter in der EIN-Stellung durchgebrannt, weil die Bodencrew ihn an eine 65-Volt-Stromversorgung angeschlossen hatte, anstatt an die bei Apollo XIII verwendete 28-Volt-Stromversorgung. Sp\u00e4ter, w\u00e4hrend des Fluges, schaltete die Besatzung die Heizung kurz ein, um eine genaue Mengenmessung zu erhalten. Der durch die Sicherung ausgel\u00f6ste Schalter f\u00fchrte dazu, dass der Sauerstoff im Tank \u00fcberhitzte, der Innendruck enorm anstieg und die Kuppel sowie einen Gro\u00dfteil der Verbindungsrohre ins All sprengte. <\/p>\n Das Bodenpersonal in Houston hatte keine Zeit, eine vollst\u00e4ndige Liste aller Besonderheiten und Ver\u00e4nderungen zu erstellen, die sie beobachten konnten. Stattdessen fragten sie: \u201eWelche Ver\u00e4nderung k\u00f6nnte den pl\u00f6tzlichen Totalausfall der Stromerzeugung verursachen?\u201c Die Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr zu den Brennstoffzellen w\u00fcrde diesen Effekt haben. Sie wussten, welche Brennstoffzellen ausgefallen waren, als Swigert meldete, dass der Tank Nummer zwei Null anzeigte. <\/p>\n Sie \u00fcberpr\u00fcften die Ursache \u2014 dass der Tank Nummer zwei gerissen war \u2014 und stellten fest, dass dies die in der Spezifikation beschriebenen Daten erkl\u00e4ren w\u00fcrde. Es w\u00fcrde auch den Knall erkl\u00e4ren, der zum Zeitpunkt der ersten Unterspannungsanzeige gemeldet wurde, ein Zittern von Apollo XIII, das von Mitgliedern der Flugbesatzung gesp\u00fcrt wurde, und das Entweichen von \u201eetwas… in den Weltraum\u201c. Dies erkl\u00e4rte sowohl die IST-Daten, die sie gesammelt hatten, als auch die IST-NICHT Informationen, die aus ihren \u00dcberwachungsaktivit\u00e4ten hervorgegangen waren. Noch wichtiger ist, dass sie einen pl\u00f6tzlichen, totalen Ausfall des Systems erkl\u00e4rten. <\/p>\n Sie hatten uneingeschr\u00e4nktes Vertrauen in die Apollo-Ausr\u00fcstung, da sie wussten, dass es sich um das Beste handelte, was man sich ausdenken konnte. Die Vorstellung, dass ein Sauerstofftank in den Tiefen des Weltraums aufplatzen k\u00f6nnte, war nicht glaubw\u00fcrdig. All dies wurde durch ihre Erfahrung gerechtfertigt. Ohne den Pfusch am Boden zwei Wochen vor dem Start w\u00e4re der Tank genau so zum Mond und zur\u00fcck geflogen, wie er entworfen und gebaut worden war. Die Ingenieure in Houston hielten jedoch trotz ihrer Ungl\u00e4ubigkeit an der Problemanalyse fest und glaubten, dass die von ihnen durchgef\u00fchrte Ursachenforschung die richtige Antwort geliefert hatte. Tats\u00e4chlich konnten sie diese Ursache in Rekordzeit nachweisen. Was die Besatzung rettete, war ihr Wissen \u00fcber die Systeme von Apollo XIII und dar\u00fcber, was genau die Art des pl\u00f6tzlichen Versagens, das aufgetreten war, verursachen konnte. <\/p>\n In einem Fall wie diesem wird die Problemanalyse durch zwei Faktoren erschwert: Sekund\u00e4reffekte und Panik. Ein pl\u00f6tzliches Versagen in einem komplexen System verursacht in der Regel weitere Abweichungen, die die urspr\u00fcngliche Abweichung verdecken k\u00f6nnen. Der Schock eines pl\u00f6tzlichen Ausfalls l\u00f6st oft Panik aus, was eine sorgf\u00e4ltige \u00dcberpr\u00fcfung und Nutzung der Fakten noch schwieriger macht. Eine disziplinierte und systematische Untersuchung ist in jedem Fall schwierig, aber Disziplin ist besonders wichtig, wenn in hohem Tempo nach der Ursache gesucht wird und es keine M\u00f6glichkeit gibt, alle Daten zu sammeln, die f\u00fcr die Untersuchung optimal w\u00e4ren. <\/p>\n Bei dem NASA-Vorfall erm\u00f6glichte ein systematischer Ansatz einem Team von Menschen, als eine Einheit zusammenzuarbeiten, obwohl sie fast eine Viertelmillion Meilen von der Abweichung entfernt waren. F\u00fcr die Ingenieure der NASA Houston war diese Ursache nur schwer zu akzeptieren. <\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":6132,"template":"","client-success-story-category":[300],"class_list":["post-47578","client-success-story","type-client-success-story","status-publish","has-post-thumbnail","hentry","client-success-story-category-aerospace-verteidigung"],"acf":[],"yoast_head":"\nDie Gro\u00dfteil der KT Problemanalyse wird nie zu Papier gebracht.<\/h4>\n
Apollo XIII war auf dem Weg zum Mond<\/h4>\n
NASA-Ingenieure setzen die Problemanalyse in die Praxis um<\/h4>\n
Es werden Notfallma\u00dfnahmen ergriffen<\/h4>\n
Ingenieure finden die Ursache und ergreifen Ma\u00dfnahmen<\/h4>\n
Was war also die Grundursache?<\/h4>\n
Mit dem, was bekannt war, die Ursache testen<\/h4>\n
F\u00fcr die NASA Ingenieure war diese Ursache nur schwer zu akzeptieren<\/h4>\n
Ein analytischer Ansatz f\u00fcr unternehmenskritische Probleme<\/h4>\n